首页 科室介绍 专家团队 典型案例 特色诊疗 专科专病 科室动态 学术交流 求医问药 联系我们
学术交流

 

10例复发和或播散髓母细胞瘤综合治疗的初步观察

 

    作者:肿瘤综合治疗中心 蔡林波 李娟 李明众 连宗德 山常国 洪伟平 甄俊杰 周青    时间:2012-08-09   编辑:韩雪媚   点击次数:15574

    【摘要】
    目的:探讨复发髓母细胞瘤的综合治疗方法疗效及预后。方法:回顾分析了10例复发和(或)播散型髓母细胞瘤的临床资料,对治疗效果,预后进行评价。结果:截至2010年11月1日,随访时间38月,其中3名患者存活,中位生存时间21.4月,最长已生存38月。采用铂类+ACNU+VCR进行挽救性化疗,总缓解率达90%,总生存率:1年,2年,3年的总生存率分别为:80%,37%,25%,中位进展时间为:13 月。10例患者均出现不同程度的骨髓抑制,经对症治疗后缓解。结论:复发髓母细胞瘤的化疗和放疗综合治疗是安全的、有效的。鞘注和替莫唑胺的价值得进一步研究
    【关键词】: 复发髓母细胞瘤 全中枢放射治疗
    【Abstract】:
    Object:To access the treatment outcomes and prognostic factors in 10 patients with recurrent medulloblastoma treated with different treatments.
    Methods: Retrospective case report analyses were performed on 10 patients with recurrent and (or) disseminated medulloblastoma, who had at least 1 year of follow-up.
    Results: The follow-up ended in December 2010. Three patients survived. The median survival time was 21.4 months as the longest survival time was 38 months.The main salvage chemotherapy was platinum + ACNU + VCR. The overall response rate was 90% to the chemotherapy. The1, 2, 3-year overall survival rates were: 80%, 37%, 25%. The median progress time was 13 months.The common side effects was bone marrow suppression.
    Conclusion: The combination of chemotherapy and radiotherapy was safe and effective to recurrent and (or) medulloblastoma. .The exact role of temozolomide and the intrathecal chemotherapy should be further accessed.
    【Keywords】: recurrence medulloblastoma  craniospinal radiotherapy 


    髓母细胞瘤是一种胚胎源性肿瘤,起源于小脑外颗粒层的原始神经上皮细胞,多发于青少年和儿童[1]。髓母细胞瘤占儿童脑和脊髓肿瘤的25%,而在成人这一比例为0.4%-1%[2、3]。髓母细胞瘤恶性程度高,可沿小脑脚播散至第四脑室,并沿脑脊液播散到脊髓和天幕上路墙内。对初治髓母细胞瘤,单纯手术不易全切。目前髓母细胞瘤的标准治疗方法是手术后联合化疗和放疗。髓母细胞瘤术后放疗后,复发率仍高达24%-50%[4、5]即使在术后放化疗多年后也有复发的可能[6],对于复发患者,由于全脑全脊髓的再次放疗将给患者带来严重的中枢神经系统毒性反应,因此复发患者的治疗有一定的难度。今年来,随着放疗技术的进展及新化疗药物的开发,复发髓母细胞瘤患者的治疗有了新的进展。为此,我们统计了自2007年5月-2008年11月间广东三九脑科医院放疗科治疗的10例复发或转移性髓母细胞瘤的临床资料。以期了解复发及转移髓母细胞瘤的预后及影响因素。
    一、资料与方法
    1.一般资料: 10例患者中男7例,女3例,男女比例为2.3:1。年龄6-28岁,中位年龄:12.5岁,其中14岁及以下儿童7例,男女比例为6:1,14岁以上患者2例,均为女性。www.999brain.com
    2.临床表现:患者常见的症状包括头痛、呕吐等颅内高压征(4例),运动失调等共济失调表现(6例),腰背痛、髂骨痛等转移灶疼痛(3例)。均为初次治疗术后病理证实为髓母细胞瘤,初次治疗后缓解时间3月及3月以上。单纯颅内复发2例,颅内+脊髓播散4例,单纯脊髓播散3例, 脊髓播散合并髓外骨转移1例。
    3.治疗方法:颅内及脊髓播散患者行全脑全脊髓放疗,放疗剂量为3040-3600Gy,分次剂量为:180-200Gy,脊髓播散患者行全脊髓照射+局部脊髓推量,总剂量至4000cGy,原位复发者行常规局部放疗或x刀治疗。所有患者均行铂类+ACNU+VCR化疗4-6程,每2程化疗后复查MRI。2例疾病进展改用口服替莫唑胺口服化疗。化疗中止标准为肿瘤CR。www.999brain.com
    4.治疗效果评价:治疗过程中每化疗2周期复查MRI一次,治疗完毕患者每3月复查MRI。评价方法:分为CR、PR、SD、PD(按照WHO的疗效评价标准)不良反应按照NCI的毒性指标及分级标准。

    二、结果
    截至2010年11月1日,随访时间38月,其中3名患者存活,中位生存时间21.4月,最长已生存38月。
    不良反应:10例患者均出现不同程度的骨髓抑制,其中白细胞III度反应4例次,血小板II度反应2例次,血红蛋白II度反应4,恶心呕吐反应为4例I度、3例II度。经对症治疗后缓解全部病人完成治疗。
    总生存率:1年,2年,3年的总生存率分别为:80%,37%,25%,中位进展时间为:13 月.
不同性别生存率比较:男、女患者的2年生存率分别为:14.3%,66.7%。不同年龄组3年生存率(<16岁:16岁以上)分别为:25%,50%。
    姑息化疗程数与生存时间比:采用铂类+ACNU+VCR进行挽救性化疗,总缓解率达90%,(8/9),其中2程化疗后缓解者4例,3例于4程化疗后缓解,1例化疗过程中进展死亡。2例改用替莫唑胺的其中1例化疗2程有效。另1例2程后无
效死亡。www.999brain.com
   

    【典型病例】
    患者女,28岁,复发后予VCR+ACNU+DDP化疗4程后PR,再予全脑全脊髓放疗,2年后肿瘤进展。


    患者女,12岁,术后4月出现转移,后予VCR+ACNU+DDP化疗4程,及全脑全脊髓放疗,再程放疗后7个月。      

 

放疗前                                      4程化疗及全中枢放疗后

 

放疗前                                       4程化疗及全中枢放疗后


    患者女,20岁,复发后予X-刀及VCR+ACNU 8程化疗再次复发,改TMZ化疗2周期后PD,复发后生存38个月死亡。


    三、讨论
    研究发现髓母细胞瘤的复发率较高,复发部位包括颅窝、颅内、软脑膜、也可沿脑脊髓播散到脊髓,1%-2%的患者发生神经系统外的复发[6]。这与我们的临床观察结果相符。以MRI为主的影像学检查是监测到复发的重要手段,因此对于髓母细胞瘤患者的影像复查十分必要。www.999brain.com
    手术的目的是打通脑脊液通路,减少肿瘤体积,明确病理、尽量减少手术并发症。手术治疗对播散型髓母细胞瘤患者的意义不大。因此复发髓母细胞瘤瘤患者多考虑采用放疗或/和化疗。
    Abe等[7]将立体定向放疗技术应用于复发的儿童髓母细胞瘤患者,研究发现对于复发病灶局限的患者立体定向放疗技术联合大剂量化疗可以得到较好的疗效,而对播散型的患者,立体定向技术并没有明显的优势。我们观察到的10例患者中,复发病灶局限的患者2例,其余均为播散型。可以推论,髓母细胞瘤患者的治疗失败模式多为播散型,故强调对局部病灶的高剂量放疗对复发髓母细胞瘤患者的预后影响并不大。www.999brain.com
    因儿童病人所占比例高,全中枢放疗副作用大,影响智力和发育。有学者主张低剂量全中枢+高剂量瘤灶局部照射+辅助化疗。Packer对65例3-10岁髓母患儿行低剂量CRI(23.4GY)+常规局部放疗(53.8GY)在放疗期间和放疗后以长春新碱、ccnu和顺铂化疗,五年无瘤生存率79%。文献60%。Packer认为这是一种有效的方法,但在高危组不改善预后[8]。2005年Medicina做了一项研究,一组18例患者,都是术后播散或部分切除的患者。9例行单纯放疗,9例行放疗加化疗,方案是顺铂、长春新碱、洛莫丝汀。治疗后单放疗的100%再复发,2年无进展生存率0%。放化疗组11.1%再复发, 2年无进展生存率88.9%。
在我们的观察中,对化疗药物的反应直接关系到复发性髓母细胞瘤患者的预后。即完成多程化疗的患者预后较化疗次数少的患者预后好,P=0.043。对复发性髓母细胞瘤行多程化疗是有效的治疗措施。www.999brain.com
    Vita报道对复发患儿采用自体干细胞移植支持下的高剂量化疗+后颅窝局部放疗较之接受以全脑全脊髓放疗为基础的复发髓母细胞瘤患者的挽救治疗方案[9]总生存率可高达68.8%,这一结论国内尚无报道。在今后的治疗中,可尝试使用这一方案。
    Clayton 2008年4月报告了1例12岁软脑膜播散的髓母细胞瘤患者用鞘注的方法注射拓普替肯取得了良好的效果,他认为鞘注是简单安全有效的,应该作为一个重要的治疗选择。本组2例做了4、6次鞘注,无明显的副作用。局部症状有改善2002年Milk做了29例复发的髓母细胞瘤的报道,复发前全部进行了全中枢放疗和后颅窝推量。平均复发时间是33月。复发后全部进行了化疗。21例进行了24Gy的分次X刀照射,8例进行了15Gy的单次X刀治疗。局控率是89.7%,13例PR或CR,13例稳定,3例进展。9例出现颅内其它播散,5例出现髓内更多播散他认为适形放疗和放射外科对复发髓母是安全和有效的,但是髓内播散是个难题。在我们的治疗经验及其他文献的报道我们认为化疗是治疗播散性复发髓母细胞瘤的有效方法,并可考虑对脊髓内播散的患者采用鞘注化疗药物。
    对替莫唑胺的化疗效果经验不多,1例有效,症状改善;1例无效,可能是病期太晚的原因,还需再观察。
   

    四、结论
    对复发和或播散髓母细胞瘤进行低剂量全脑全脊髓放疗+局部推量+化疗是安全有效的。VCR+ACNU+铂类对复发和或播散髓母细胞瘤有效。替莫唑胺的价值还要进一步研究。本组因病例数少,观察时间短,尚需进一步观察。


                                

广东三九脑科医院 地址:广州市沙太南路578号 邮政编码:510510 电话:86(020) 62323939
咨询:020-87734296(手机:13922111505) 邮箱:999brain120@163.com 传真:86(020) 8763 3769 
Copyright 2006-2013 www.999brain.com 广东三九脑科医院版权所有 粤ICP备06087008号