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毛细胞型星形细胞瘤术后残留放疗的探讨:附23例报告

 

    作者:蔡林波 赖名耀 李娟    时间:2013-12-03   出处:肿瘤综合治疗中心   编辑:闫姗姗   点击次数:10743

【摘要】 目的:评价颅内毛细胞型星形细胞瘤手术后残留病灶放疗疗效,探讨术后残留病灶行放疗价值。 方法:本院2003年至2012年收治23例毛细胞型星形细胞瘤术后残留患者,其中18例患者行三维适形放疗DT50~54 Gy/25~27f5例患者三维适形放疗DT 44~50 Gy/22~25f后,予X刀推量6~10 Gy。主要通过复查核磁共振评估23例患者放射治疗疗效,并采用韦氏儿童智力测验量表 (WISC-CR)对儿童进行认知功能评估。结果:中位随访时间44(11~120)23例患者无进展生存期为44月;放疗后1年复查MRI评价,全组完全缓解5例、部分缓解2例、疾病稳定16例;8例恢复学业学龄期儿童IQ平均值104.6±13.43例患者出现复发,复发比例13%3/23),分别为初次治疗后2884100个月。 结论:毛细胞型星形细胞瘤对放疗有一定的敏感性,术后肿瘤残留放疗可提高肿瘤局部控制,延长PFS,但由于病例数少,随访时间短,长期疗效和远期损伤,特别对儿童认知功能影响有待进一步观察研究。

【关键词】毛细胞型星形细胞瘤;术后残留病灶;放射治疗

    毛细胞型星形细胞瘤(pilocytic astrocytomasPAs)是中枢神经系统较少见的肿瘤,约占原发性中枢神经系统肿瘤的1.5%,毛细胞型星形细胞瘤手术全切是治疗PAs的主要方法,但鞍区、丘脑及脑干背侧等部位肿瘤全切难度大。目前对术后残留肿瘤是否放疗,不同学者有不同观点。本文回顾性分析本院2003年至201223例术后残留毛细胞型星形细胞瘤放疗疗效,探讨术后残留肿瘤放疗的治疗价值。

资料与方法

 一般资料

    本院2003年至2012年手术明确病理学诊断毛细胞型星形细胞瘤共54例,其中31例肿瘤全切,23例术后肿瘤残留。23例术后肿瘤残留患者年龄5~68岁,中位年龄12岁,男14例,女9例。23例均行核磁共振和CT检查,均为单发病变,23T1加权增强显著,呈囊实混合变19例(图一),实质性肿块4例(图二),CT见囊壁钙化2例(图三)。

          图12                                          13                                     14

图一MRI T1WI囊实混合变  图二MRI T1WI增强实质性肿块  图三CT平扫囊壁钙化

    肿瘤位于鞍区累及或不累及三脑室7例,位于单侧丘脑6例,位于脑干背侧累及或不累及小脑蚓部9例,位于单侧脑室体部1 

    临床症状表现为视力下降5例,肢体乏力6例,行走不稳6例,头晕、头痛9例,恶心、呕吐6例。

1.2 术后放疗

    23例患者术后2~4周内行放疗,采用德国BRAINLAB面膜定位系统固定,飞利浦64CT 2 mm薄层扫描,飞利浦1.5T核磁共振2 mm薄层扫描,采用BRAINLAB公司的iplan4.0TPS将两种图像融合后设计计划,在核磁共振上勾画靶区,靶区勾画是按病灶T1加权增强范围勾画GTVgross tumor volume)GTV外扩1 cmCTVclinical tumor volume)CTV外扩0.2 cmPTVplan tumor volume),设计非共面多野放疗计划,VARIAN 6 MV直线加速器照射,常规分割,1.8~2 Gy/次,总剂量50~54 Gy。全部患者均于放疗39.6~40 Gy/4周时复查2 mm薄层MRI,再次图像融合后根据肿瘤退缩情况重新勾画照射靶区,重新设计后程计划。

    5例患者三维适形放疗DT 44~50 Gy/22~25f后,予X刀推量6~10 GyX刀采用美国RADIONICS5X-KNIFE系统。在局麻下用头钉 固定CRW头架,飞利浦64CT 2 mm薄层扫描,飞利浦1.5T核磁共振 2 mm薄层扫描,在TPS上将CTMRI 2 mm薄层扫描图像融合,在MRI上勾画靶区,CT图像上计算剂量,80%剂量曲线包绕80%以上治疗体积,体积剂量直方图(DVH)及剂量分布曲线符合要求,用VARIAN- 6 MV直线加速器实施照射。

1.3 随访

治疗结束后3个月复查颅脑MRI,第1年每3个月复查,第23年每6个月复查颅脑MRI,第3年后每1年复查颅脑MRI

1.4 疗效评价

采取WHO RECIST疗效判定标准,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)

复查MRI同时对患者视力、肢体肌力、平衡状态进行评估。

1.5 认知功能评估 

采用中国修订版韦氏儿童智力测验量表 (WISC-CR)8例可配合测试儿童进行智力测试。智商(IQ)评价分为:≥130为非常优秀,120~129为优秀,110~119为中上,90~109为中等,80~89为中下,70~79为临界,70≤为智力缺陷。采用SPSSS17.0软件对数据进行统计分析。

1.6 统计学方法

主要观察终点为PFS23例患者PFS采用SPSSS17.0软件行分析。

结果

2.1 术后放疗疗效

随访时间11~120月,中位随访时间44月,23例患者PFS44月(图四)。

放疗后1年复查MRI评价,全组CR 5例,PR 2例,SD 16例。

5例于放疗4周时复查MRIT1加权增强见肿瘤体积缩小,最大层面直径缩小范围分别为23446 mm

1例于放疗后3月复查MRIT1加权增强显示病变范围增大,最大层面直径增大范围约2 mmT2 FLAIR范围增大约10 mm,未行特殊处理,6MRI T1加权增强显示病变范围缩小,12月后MRICR

视力好转3例,视力无变化1例,视力变差1例。肌力好转4例,变差2例。行走不稳好转4例,变差2例。

2.2认知功能评估结果

8例学龄期患者恢复学业,韦氏儿童智力测验结果:1例为儿童智力为优秀,2为儿童智力为中上,4为儿童智力为中等,1儿童智力为中下。IQ平均值104.6±13.4,接受测试儿童无智力缺陷。

2.3 复发及治疗

随访期内3例患者出现复发,复发比例13%3/23)。 3例复发患者复发时间分别为初次治疗后2884100个月。1例初次治疗后CR的患者,于治疗后100月复发,放弃治疗。1例初次治疗后PR的患者,于治疗后28月复发,行再手术全切病变,术后病理为间变性星形细胞瘤,为第二肿瘤,术后给予替莫唑胺化疗,第一程:150 mg/m2,口服d1-d528 d重复,第二程开始200 mg/m2,口服d1-d528 d重复,共服用6疗程后观察。已随访55月未见明显异常。1例初次治疗后CR的患者,于治疗后84月复发,病变直径1 cm,位于右丘脑,行SRSX-刀)治疗,中心剂量分别为12 Gy12月后MRI见病变消失,已随访30月未见明显异常。

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图四     23例患者无进展生存期

2.5 典型病例

林某某,男,5岁,右眼下降2月。200539行右侧视神经及视交叉胶质瘤切除术,病理毛鞍区毛细胞型星形细胞瘤,术后适形放疗DT5400cGy/33f。(见图五)。  

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         图五   典型病理例

讨论

3.1 毛细胞型星形细胞瘤研究新观点

     毛细胞型星形细胞瘤在WHO 2007年病理分类中分为典型毛细胞型星形细胞瘤和黏液型毛细胞型星形细胞瘤(pilomyxoid astrocytomasPMAs),随着医学进步目前对毛细胞星形细胞瘤有新认识,Ellis[7]报道20例成年人毛细胞星型细胞瘤随访情况其中66/20)例复发,中位复发时间16.5月,复发后4例手术治疗,33/4)例恶变,提示成年人毛细胞型星形细胞瘤复发快、恶变率高,故作者认为成年人毛细胞型星形细胞瘤并非良性肿瘤。Privet[8]报道术后未行放疗毛细细胞型星形细胞瘤恶变为胶质母细胞瘤,Otero-Rodriguez[9]报道1例全切患者未行放疗肿瘤出现恶变并分析综述类似报道,但未获得提示肿瘤恶变诊断标准。Shibahara[10]认为毛细胞型星形细胞瘤恶变可能是肿瘤自然病程演变过程。可见毛细胞型星形细胞瘤生物学行为有待进一步研究但成人毛细胞型星形细胞瘤复发快、恶变率高故术后残留宜尽早放疗。

3.2 毛细胞型星形细胞瘤对放疗有一定的敏感性,放疗可提高局部肿瘤控制 

      Hallemeier [5]报道手术未能全切或复发毛细胞型星形细胞瘤行SRS副作用小,提高局部肿瘤控制,患者获得更好生存,Hafez[11]报道接受放疗后实体肿瘤及囊分别于36月、22月明显退缩,Kano[6]报道55例青少年毛细胞星型细胞瘤行SRS治疗结果,1-PFS3-PFS5-PFS分别为91.7%82.8%70.8%,特别残留小实体病灶效果优于囊变病灶,建议对未能全切或复发较快病灶建议行SRS治疗,但Mansur[12]报道过放疗后肿瘤增大,但随着时间推移,增大肿瘤强化逐步缩小,同样,本组7例患者放疗后1MRI显示肿瘤出现不同程度的缩小,显示出毛细胞型星形细胞瘤对放疗有一定的敏感性,放疗可提高局部肿瘤控制。

3.3  术后放疗可延长患者PFS

     Ishkanian[13]回顾性分析30例毛细胞型星形细胞瘤治疗情况,其中19例患者术后观察,11例患者行术后放疗,通过比较两者PFS发现术后放疗可延长PFS,可将5PFS42%提高至91%10PFS17%提高至60%2005EORTC22845随机试验入组病例包含毛细胞型星形细胞瘤、低级别少突星型细胞瘤,低级级别少突胶质瘤,试验数据显示早期放疗组PFS 5.3年,晚期放疗组3.4年(P<0.001),术后尽早放疗可延长PFS,这种差异于幕上肿瘤更加显著[14]。本组23例术后残留患者,均于术后2~4周内行放疗,PFS3.7年,与EORTC22845结果相比逊于早期放疗组,优于晚期放疗组,这可能与随访时间较短和全组患者均是手术未全切除毛细胞型星形细胞瘤有关。

3.4 毛细胞型星形细胞瘤患者术后放疗未见严重副作用

     既往普遍认为放疗可导致神经损伤特别是对儿童尤为严重。Aarsen[15]通过对确诊3年毛细胞星形细胞瘤患者随访资料分析提示脑积水、放疗、残余的肿瘤大小、年龄等是影响患者认知功能不利因素,并且所有患者均存在注意力问题。随着生存时间延长,原本无缺陷儿童出现认知、社会、行为等方面问题[16]。可见,脑肿瘤患者出现认知功能障碍是多因素结果。该组8例恢复学业学龄儿童韦氏儿童智力测验结果表明接受放疗儿童并未出现智力缺陷,所有患者维持较好的生活质量,这可能与随访时间短或放疗技术的进步有关。但由于病例数少,随访时间短,长期疗效和远期损伤,特别对儿童认知功能影响有待进一步观察研究。因此,笔者认为6岁以下儿童毛细胞型星形细胞瘤术后残留病灶,放量需谨慎,建议采用“等待与观察”策略,并且如需放疗者建议精确放疗,必要时联合立体定向放射治疗。

      综上所述,毛细胞型星形细胞瘤对放疗有一定的敏感性,术后残留肿瘤放疗可提高肿瘤局部控制,延长PFS,因此对成年患者术后残留肿瘤宜尽早行放疗,但由于长期疗效和远期损伤需进一步观察研究,故6岁以下儿童可采取等待与观察策略。

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